Pflegereform III: Personalkosten sind mehr als die Vergütung

Mit der Alterung der Bevölkerung steigt die Zahl der Pflegefälle in den nächsten Jahrzehnten kontinuierlich an. Bei unveränderten Leistungsversprechen resultiert daraus nicht nur ein steigender Finanzierungsbedarf in der sozialen Pflegeversicherung (Kochskämper/Pimpertz, 2014, 16 ff.), sondern darüber hinaus sind auch die Pflegebedürftigen gefordert, sich insbesondere an den Kosten der stationären Versorgung zu beteiligen. Vor allem aber kann der steigende Pflegebedarf nur mit einem entsprechenden Ausbau der Pflegeinfrastruktur versorgt werden (Augurzky et al., 2015, 29 f.; Kochskämper/Pimpertz, 2015, 69 f.).

Bereits in den vergangenen Dekaden ist der Bedarf an Pflegeleistungen deutlich gestiegen. Dieser konnte bislang vor allem durch das überproportional stark wachsende Engagement privater Anbieter gedeckt werden (Rothgang et al., 2015, 43 ff.). Diese stehen aber nicht nur in Konkurrenz zu öffentlichen oder freigemeinnützigen Mitbewerbern. Die Investition privaten Kapitals muss sich stets auch dem Renditevergleich mit Investitionsalternativen außerhalb der Altenpflegewirtschaft stellen. Damit der zu erwartende Anstieg der Pflegefälle auch künftig bedarfsgerecht versorgt werden kann, sind Bund und Länder deshalb gut beraten, diese Investitionsbedingungen in den Blick zu nehmen. Bislang fokussiert der Gesetzgeber berechtigte Schutzinteressen von Pflegebedürftigen und Kostenträgern. Das spiegeln sowohl die Vorschriften zur Vergütung der stationären Pflege als auch die länderspezifischen Bestimmungen zu den qualitativen und quantitativen Anforderungen an den Personaleinsatz (zum Beispiel ver.di, 2009, 10 ff.) wider. Mit den Änderungsanträgen zur aktuellen Pflegereform III sollen die bestehenden Regulierungen nun um eine weitere Nachweispflicht ergänzt werden. Demnach müssen tarifgebundene wie nicht tarifgebundene Pflegeeinrichtungen künftig nachweisen, dass die kalkulierten Personalkosten (bis zur Höhe tariflicher Entgelte) auch in vollem Umfang bei den Beschäftigten ankommen. Begründet wird dieser Nachweis mit Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistung.

Exkurs: Vergütung in der stationären Pflege

In der stationären Pflege werden die Leistungen mit Pflegesätzen vergütet, die die Kosten der stationären Pflege, der medizinischen Behandlungspflege und sozialen Betreuung abgelten (§ 84 SGB XI). Diese Sätze sind für alle Heimbewohner nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen und werden prospektiv vereinbart. Kosten der Unterkunft und Verpflegung müssen die Pflegebedürftigen selber tragen, wobei die dafür zwischen den Finanzierungsträgern und den Pflegeeinrichtungen vereinbarten Entgelte in einem „angemessenen Verhältnis zu den Leistungen“ stehen müssen (§ 87 SGB XI). Damit sollen Pflegebedürftige vor einer Quersubventionierung nicht gedeckter Pflegekosten geschützt werden.

Besondere Zuschläge dürfen nur für Zusatz- oder Komfortleistungen vereinbart werden, die aber den Kostenträgern zuvor anzuzeigen sind, um Pflegebedürftige vor eventuellen Überforderungen zu schützen. Investitionskosten dürfen dagegen nicht auf die Pflegesätze umgelegt werden. Weil die Länder für die Sicherstellung einer ausreichenden Pflegeinfrastruktur verantwortlich sind (§ 9 SGB XI), aber weder selber Einrichtungen in genügendem Umfang bereitstellen noch der Pflicht zur Investitionskostenfinanzierung hinreichend nachkommen, ist es den Pflegeeinrichtungen gestattet, Investitionskosten gesondert in Rechnung zu stellen, die nicht durch eine öffentliche Landesförderung gedeckt werden (§ 82 Abs. 3 SGB XI). Die Bundesländer bestimmen, nach welchen Regeln und in welchem Umfang diese veranschlagt werden dürfen.​

Quelle: Gerlinger/Röber, 2014

Der Änderungsantrag irritiert zunächst deshalb, weil auch die Beschäftigten der Altenpflegewirtschaft unter dem Schutz einschlägiger arbeitsrechtlicher Normen stehen und somit ein besonderes Schutzbedürfnis nicht auszumachen ist. Was also motiviert zu der geforderten Nachweispflicht? Möglicherweise ist dieser Vorschlag Ausdruck einer tiefgreifenden Skepsis gegenüber den wirtschaftlichen Motiven der Betreiber von Pflegeeinrichtungen. Bemerkenswert ist diese mutmaßliche Skepsis auch deshalb, weil bislang keine empirische Evidenz angeführt werden kann, dass daraus nachteilige Effekte für die Versorgung der Pflegebedürftigen resultieren (Rothgang et al., 2015, 70 ff.). Aber selbst wenn man diese Skepsis teilen möchte, ist eine zusätzliche Nachweispflicht daraufhin zu prüfen, ob diese den vorrangigen Interessen der Pflegebedürftigen und der Kostenträger dient oder widerspricht.

Personalvergütung als durchlaufender Posten

Als erstes ist bei den gesetzlichen Pflegekassen ein Interesse an einer wirtschaftlichen Kalkulation der Personalvergütung zu vermuten, um übergebührlich hohe Heimentgelte zu vermeiden, die die Beitragszahler und/oder die Pflegebedürftigen belasten. Allerdings ist das finanzielle Risiko der Pflegekassen auf den gesetzlich definierten Leistungsumfang limitiert. Besteht aber vielleicht ein Interesse daran, über die vollständige Verauslagung der kalkulierten Personalkosten mittelbar auf die Pflegequalität einwirken zu können? Wohl kaum, wird die Pflegequalität doch bereits über die Vorgaben zum Personaleinsatz gesteuert und kontrolliert.

Vielmehr droht umgekehrt aus der Nachweispflicht die Gefahr zu erwachsen, dass die anzusetzenden Personalkosten sowohl für die Pflegekassen als auch für die Betreiber der Pflegeeinrichtungen zu einem „durchlaufenden Posten“ degeneriert, weil mit dem Nachweis der vollständigen Verauslagung auch die Erwartung verbunden sein muss, dass diese über das Heimentgelt vollständig abgegolten werden. Damit droht jedwedes Interesse der Verhandlungspartner zu erlöschen, eine im Wettbewerb angemessene Vergütung zu veranschlagen.

Kommunales Interesse an hinreichenden Angeboten

Daraus würde aber ein Konflikt mit den Interessen der Steuerzahler erwachsen. Denn unter einer ansonsten unveränderten Einkommens- und Vermögensausstattung steigt bei höheren Heimentgelten die Wahrscheinlichkeit, dass Pflegebedürftige oder deren unterhaltspflichtigen Angehörigen auf die steuerfinanzierte Hilfe zur Pflege angewiesen sind.

Die Kommunen sind in letzter Konsequenz aber nicht nur für die Hilfe zur Pflege, sondern auch für die Sicherstellung einer ausreichenden und bezahlbaren Pflegeinfrastruktur verantwortlich. Soll eine Überbeanspruchung kommunaler Haushalte durch die Hilfe zur Pflege ebenso vermieden werden wie durch eine kostenintensive Investition in eigene Pflegekapazitäten, muss den Kommunen also daran gelegen sein, dass das notwendige Angebot von freigemeinnützigen und privaten Anbieter möglichst effizient bereitgestellt wird. Dazu bedarf es hinreichend attraktiver Investitionsbedingungen und eines Wettbewerbs, der eine knappheitsgerechte Vergütung der stationären Angebote garantiert.

Personalvergütung nicht gleich Personalkosten

Unter diesen Vorgaben reicht es aber nicht aus, den Begriff der Personalkosten auf die Vergütung, also die Bruttolöhne und die Arbeitgeberanteile zur gesetzlichen Sozialversicherung zu beschränken. Denn eine wirtschaftliche Kalkulation von Personalkosten muss auch Risiken berücksichtigen, die zum Beispiel aus krankheitsbedingten Fehlzeiten, Mitarbeiterfluktuation oder Weiterbildungsbedarfen sowie einer schwankenden Auslastung der Pflegekapazitäten resultieren. Bislang sind Zuschläge für dieses unternehmerische Wagnis gar nicht vorgesehen. Werden aber diese ökonomisch relevanten Risiken ignoriert, müssen daraus resultierende Verluste zulasten der Eigenkapitalrendite, im Extrem sogar zulasten der Substanz ausgeglichen werden.

Damit wird ein Engagement in der Altenpflegewirtschaft aber zunehmend unattraktiv – für privatwirtschaftliche wie für freigemeinnützige Akteure, die gleichermaßen über den Einsatz knapper Ressourcen zu entscheiden haben. Dies gilt im Übrigen auch dann, wenn der Gesetzgeber einen Aufschlag für Wagnis und Gewinn berücksichtigen sollte, diesen aber im Vergleich zu anderen Investitionsmöglichkeiten zu niedrig bemisst. Auch dann lohnt sich eher eine Investition in Alternativen denn in die Altenpflegewirtschaft. Verlierer wären dann Pflegebedürftige wie Steuerzahler gleichermaßen.