Im Wahlkampf hat US-Präsident Obama allen Amerikanern eine bezahlbare Krankenversicherung in Aussicht gestellt. Damit versprach er eine Reform, an der all seine Vorgänger gescheitert waren. Auch dieses Mal war der politische Widerstand heftig. Doch obwohl Obama sich nun durchgesetzt hat, bleibt die Frage, ob die Reform die Kostenexplosion im Gesundheitssystem dämpfen kann.
In Deutschland verlieren Politiker eher ihr Amt, als dass ihnen eine radikale Reform des Krankenversicherungs-systems gelingt. Gleichwohl verstehen Deutsche oft nicht, weshalb die Krankenversicherungsreform in den USA so heftig umstritten ist, soll sie doch allen Bürgern einen ausreichenden Versicherungsschutz für ihre Gesundheit bringen. Umgekehrt ist die sozialstaatliche Rundumfürsorge in „Old Europe“ für Amerikaner schlicht Sozialismus. Denn der Durchschnittsamerikaner hasst staatliche Bevormundung mehr, als er unvorhersehbare Risiken scheut. Das Leben aus eigener Kraft zu meistern, gilt ihm als Freiheit.
Auch deshalb haben sich viele US-Bürger bislang gegen eine Krankenversicherung entschieden. Doch gerade in der aktuellen Krise fehlt vielen US-Bürgern schlichtweg das Geld für eine Versicherung.
Der Anteil der Nichtversicherten ist in der Wirtschaftskrise auf 15 Prozent der US-Bevölkerung gestiegen.
Das ist zwar für viele Europäer und Deutsche ein Aufreger. Der amerikanische Normalbürger nimmt diese Entwicklung allerdings als eine Begleiterscheinung der freien Marktwirtschaft hin. Diese Sicht wird auch dadurch bestärkt, dass rund 43 Prozent der Nichtversicherten in den USA ein überdurchschnittliches Einkommen von 50.000 Dollar (ca. 40.000 Euro) und mehr haben.
Die hohe Zahl der Versicherungsabstinenzler rührt auch daher, dass sich das amerikanische Krankenversicherungsmodell stark vom deutschen unterscheidet: Eine gesetzliche, umlagefinanzierte Versicherung gibt es nicht. Stattdessen sind die Bürger bislang privat versichert. Die Regel ist, dass Arbeitgeber eine Gruppenversicherung abschließen und ihren Angestellten anbieten. Wer keine Betriebskrankenversicherung hat, versichert sich selbst. Und für Arme gibt es Medicaid, eine staatlich finanzierte Krankenversicherung.
Das Problem ist, dass die Kosten der Krankenversicherungen jährlich in zweistelliger Höhe steigen, was vor allem die Mittelklasse massiv belastet (Grafik). Obama hat sein Reformversprechen deshalb mit zwei Zielen begründet: Die Kostenexplosion soll eingedämmt und die wachsende Kluft zwischen Arm und Reich verringert werden. Um diese Ziele zu erreichen, enthält das „Gesetz für Patientenschutz und bezahlbare Gesundheitsversorgung“ einschneidende Änderungen:
Versicherungspflicht: In Zukunft ist jeder US-Bürger verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen. Betriebe mit über 50 Beschäftigten müssen Mitarbeitern eine Gruppenversicherung anbieten. Auf Medicaid, das bislang armen Familien und Behinderten vorbehalten war, haben jetzt alle Anspruch, deren Einkommen maximal 133 Prozent der Armutsgrenze beträgt.
Künftig darf kein Versicherer jemanden wegen einer Vorerkrankung ausschließen oder einem Kunden bei Erkrankung kündigen. Ebenso ist es für die Anbieter nicht länger zulässig, die Kostenerstattung auf einen Höchstbetrag pro Leben oder Jahr zu begrenzen. Kinder dürfen zudem bis zum 26. Lebensjahr in der Krankenversicherung ihrer Eltern bleiben.
Health Insurance Exchanges: Die Bundesstaaten sollen Versicherungs-Marktplätze einrichten, für die sowohl kommerzielle als auch gemeinnützige Anbieter von Krankenversicherungen zugelassen werden können. Die staatliche Aufsicht soll die Versicherungskosten und -leistungen transparenter machen und den Wettbewerb zwischen den Versicherungen erhöhen. Wie diese „Börsen“ konkret ausgestaltet werden, bleibt den Einzelstaaten überlassen.
Anreize: Einzelpersonen und Familien, die eine Versicherung über einen solchen Marktplatz abschließen, haben Anspruch auf steuerfinanzierte Unterstützung. Voraussetzung: Ihr Einkommen darf das Vierfache der amtlichen Armutsgrenze nicht überschreiten und sie dürfen keinen Anspruch auf Medicaid oder Medicare haben – letzteres ist die umlagefinanzierte Krankenversicherung für Rentner. Kleinbetriebe erhalten Steuergutschriften in Höhe von 50 Prozent ihrer Beitragsausgaben, wenn sie ihren Beschäftigten eine Gruppenversicherung anbieten und mindestens die Hälfte des Beitrags bezahlen.
Sanktionen: Wer sich als Privatperson nicht versichert, zahlt ab 2014 ein Strafgeld von 2,5 Prozent des Haushaltseinkommens – mindestens 695 Dollar, maximal 2.085 Dollar im Jahr. Auch Arbeitgeber mit mehr als 50 Angestellten müssen eine Strafgebühr zahlen, wenn sie keine Gruppenversicherung anbieten.
Finanzierung: Die Kosten der Reform werden über die kommenden zehn Jahre auf insgesamt 1 Billion Dollar geschätzt. Diesen Betrag sollen vorrangig reiche Amerikaner sowie die Pharma- und die Versicherungsindustrie aufbringen: Für sehr gut Verdienende erhöht sich der Beitragssatz zur Rentenversicherung, aus dem Medicare finanziert wird. Darüber hinaus werden ihre Kapitaleinkünfte künftig mit zusätzlich 3,8 Prozent versteuert.
Die Pharmabranche muss eine jährliche Abgabe zahlen, die sukzessive von 2,8 Milliarden im Jahr 2012 auf 4,1 Milliarden Dollar im Jahr 2016 ansteigt.
Die Versicherungsindustrie wird im Jahr 2014 zunächst 8 Milliarden Dollar beisteuern, in jedem Folgejahr dann mehr – 2018 sollen es 14,3 Milliarden Dollar sein. Zusätzlich müssen Anbieter von betrieblichen Krankenversicherungen, deren Prämien bestimmte Höchstgrenzen überschreiten, eine Abgabe von 40 Prozent auf den darüber liegenden Betrag zahlen. Auf medizinische Geräte wird eine Verbrauchssteuer von 2,3 Prozent erhoben. Die Pharma- und die Versicherungsindustrie zählen dennoch zu den Gewinnern, denn ihnen eröffnet die Reform einen Markt mit über 40 Millionen neuen Kunden.
Kostendämpfung: Den wichtigsten Beitrag zur Eindämmung der Kosten erhoffen sich die Reformer von der Versicherungspflicht, die dem System mehr Beitragszahler beschert. Darüber hinaus fördert die US-Regierung Behandlungen bei Allgemeinmedizinern, die in der Regel günstiger sind als die beim Facharzt. Das Gesundheitsministerium wird Präventionskampagnen organisieren, und mit jährlich 500 Millionen Dollar werden Forschungsprogramme unterstützt, die untersuchen, welche Behandlungsmethoden besonders effizient sind.
Erwartete Effekte: Gesundheitsökonomen schätzen, dass die Zahl der Nichtversicherten bis 2014 um über 90 Prozent auf 4,1 Millionen sinken wird (Grafik). Das Haushaltsbüro des Kongresses hat errechnet, dass die Reform die Staatsverschuldung langfristig sogar senken wird. Dazu beitragen soll beispielsweise, dass die staatlichen Zuschüsse zu Medicare und Medicaid durch die neue Finanzierung deutlich reduziert werden können und die Kosten für die Behandlung von Nichtversicherten entfallen.
Ob es wirklich zu diesen Einsparungen kommt, bleibt abzuwarten. Denn die Reform enthält weder gezielte Maßnahmen, um die enorme Zahl unnötiger Behandlungen zu reduzieren, noch verhindert sie, dass wirkungslose Medikamente verschrieben werden. Entsprechende Vorhaben hätten die Reform allerdings zum Scheitern verurteilt, denn Amerikaner zahlen erfahrungsgemäß lieber mehr, als eine staatliche Rationierung des Angebots hinzunehmen.